平潭城镇和乡村居民医疗参保

  城镇和乡村居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城镇和乡村居民基本医疗保险制度。它关系全区城乡居民的切身利益和健康福祉。通过缴纳特殊的比例的保险费来参与该保险制度，并享受相关的医疗保障服务。

  城镇和乡村居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城镇和乡村居民基本医疗保险制度。它关系全区城乡居民的切身利益和健康福祉。通过缴纳特殊的比例的保险费来参与该保险制度，并享受相关的医疗保障服务。通过参加平潭城镇和乡村居民医疗保险，居民能享受一定的医疗保障待遇。有效地改善居民的医疗保障状况，提高居民的健康水平。

  除参加城镇职工医保以外的本区户籍（含居住证）的城镇和乡村居民；本区就读的大中专、技校学生（包括侨、港、澳、台学生）；在本区居住的非从业港澳台人员。

  线.本区户籍（含居住证）的城镇和乡村居民，持户口簿、身份证（或居住证）到户籍所在地（或居住证登记地）村（社区）办理参保登记。

  2.居住在岚的非从业港澳台人员，持港澳台通行证件的原件和复印件，到区行政服务中心办理参保登记。

  3.在岚高校大中专学生持户口簿或身份证（或港澳台通行证件）的原件和复印件，到所就读学校办理参保登记。

  4.医疗救助资助参保对象以对应主管部门在医保网厅登记的有效期内信息为准，区行政服务中心负责按规定对有效期内登记的医疗救助对象做到账处理，其中第三类医疗救助对象按个人应缴金额10%建账并发送税务。

  首次参加居民医保或登记信息有变更的人员，可通过闽政通APP、“福建医疗保障”微信小程序等线.闽政通APP

  在首页点击【医保服务】，在“业务经办”栏目中点击【居民参保】，选择“为本人登记”或“为他人登记”，选择对应的“基层医保区划名称”，并按要求仔细填写“居民信息”，按要求上传材料，确认无误后点击【保存】。

  在微信平台中搜索“福建医疗保障”，找到微信小程序，在首页点击【服务】进入“我的服务”页面，在“业务经办”栏目中点击【居民参保】，选择“为本人登记”或“为他人登记”，选择对应的“基层医保区划名称”，并按要求仔细填写“居民信息”，按要求上传材料，确认无误后点击【保存】。

  线.父母参加基本医疗保险的新生三个月夭折婴儿，无法以正常身份证号码参保登记缴费的，由医保经办机构按规定编号后参保登记。2.一周岁以内的新生儿、婴儿由父母或监护人持新生儿、婴儿户口簿到区医疗保险经办机构办理参保登记手续。

  通过“福建医疗保障”微信小程序、闽政通APP“医保服务一业务经办一居民参保”模块办理（操作详见“首次参保-线上登记”）。

  政策规定：出生后90天内办理当年参保缴费手续的，按照当年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。

  “出生一件事”集成套餐服务中提及的新生儿户口登记仅限国内出生婚生子女随父或母户口登记

  已参加我区城镇和乡村居民医保的人员，不需要重新办理居民医保登记 。办理城镇和乡村居民医保参保登记后，参保人员应及时向税务部门申报缴费。申报时发现无有效缴费信息，需要到医保部门重新确认参保登记信息。

  逾期参保缴费的城镇和乡村居民（新生儿除外），允许其参保缴费，从缴费之日起60日内为医保等待期，等待期过后再按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。具体规定如下：

  2023年9月1日至2023年12月31日集中缴纳2024年度城镇和乡村居民医保费，待遇享受期限为2024年1月1日至12月31日。2024年1月1日至2024年2月29日缴费的，从缴费当日开始享受医保待遇。

  2024年6月30日前补缴的，按410元/人标准缴费，2024年6月30日之后补缴的，按个人缴费金额和财政实际补助金额之和1120元进行缴费。

  城乡居民基本医保个人缴费按《平潭综合实验区管委会办公室关于印发平潭综合实验区健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法的通知》（岚综管办规〔2023〕7号）规定资助参保。

  平潭综合实验区定扶贫开发对象中的贫困人口、特困供养人员、孤儿、低保对象、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊共同生活的亲属、重度残疾人、事实无人抚养儿童，其个人缴纳部分由政府全额补助。

  城镇和乡村居民基本医疗保险费的征收以村（居）及普惠金融服务点为落脚点，采取“实体、网上、掌上、自助”等多元化缴费方式，包括：微信公众号、闽政通、云闪付、自助终端、电子税务局和办税服务厅前台等多种渠道，主推移动缴费模式，逐步培养参保人每年及时自助缴费意识。具体缴费方式如下：

  农村普惠金融服务点缴费。持相应的银行卡到农村普惠金融服务点进行刷卡缴费。

  现场缴费。对通过上述渠道缴费失败的缴费人，可携带身份证等有效证件及本人农业银行卡或农商银行卡，到税务部门办税服务厅（金井湾商务营运中心企业总部大厦2楼）申报缴费。

  医保电子凭证（医保码）由国家医保信息平台统一激活，是线上医保业务的唯一身份凭证，全国通用。可通过“国家医保服务平台”APP申领，参保人通过医保电子凭证（医保码）可享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

  社会保障卡办理的网点有：平潭综合实验区行政服务中心“一窗通办”窗口、各乡镇卫生院、协和医院平潭分院、潭城、苏平和流水便民服务中心。

  城乡居民医保普通门诊不设起付线元。可在统筹区定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所使用。

  一个医保年度内，城乡居民医保参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用，超过19360元部分，保额40万元，支付比例60%。

  城乡居民门诊特殊病种共34种，病种的起付标准、支付比例仍按照我区门诊特殊病种原政策执行，病种种类及基金支付限额见如下表格（自2023年4月1日起执行，有效期5年）：

  参保人提出申请，经有资质认定的定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生，填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，定点医院审核盖章。

  参保人员可持社会保障卡到福建省内任意一家全省联网的定点医疗机构直接刷卡结算，无需办理异地就医申请和报销手续，享受待遇仍按参保地医保政策执行。

  1、普通门诊、特殊门诊费用报销所需要的材料： 医院收费票据门急诊费用清单、处方底方或门诊病历、本人银行账号（未成年人提供父母银行账号及出生证明或户口簿）。

  2、住院医疗费用报销所需要的材料：医院收费票据、住院费用清单、出院小结或诊断证明、本人银行账号（未成年人提供父母银行账号及出生证明或户口簿）。

  需要转省外异地医疗机构就医的，应提前向平潭综合实验区行政服务中心提出申请，填报《异地就医登记备案表》。

  可通过国家医保服务平台、“福建医疗保障”微信小程序、闽政通等，及所属管理部传真、电话、服务窗口、乡镇（街道）便民服务中心基层服务点申报办理。

  1.省内：选择在全省联网定点医疗机构就医的，其住院治疗实行免报备即时刷卡结算，门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时结算。

  提供本人或亲属的户口簿、房产证等能证明申请人长期在异地居住的材料，填报《异地就医登记备案表》，办理异地就医备案。备案后，在安置地全国联网定点医疗机构住院、特殊门诊（针对已开通跨省门诊直接结算医院）就医可即时刷卡结算，在参保地仍可继续即时刷卡结算。

  省外异地转诊：参保人员因病情需要转异地就医的，可持本人医保电子凭证（医保码）、社保卡、身份证或户口簿原件及复印件，进行备案登记;备案登记后在安置地全国联网医院住院、特殊门诊（针对已开通跨省门诊直接结算医院）就医可即时刷卡结算。跨省转诊转院备案有效期为六个月，备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

  跨省临时外出人员就医备案：参保人员因外出工作、旅游等原因发生异地急诊抢救的，可提供医保电子凭证（医保码）、社会保障卡或身份证，填报《异地就医登记备案表》，办理备案登记。备案后急诊医疗费用可直接医保结算。

  除了急诊和抢救外，跨省异地就医参保人员未事先备案，自费结算后申请医保手工（零星）报销的，统筹基金支付比例降低5个百分点。在非医保定点机构发生的医疗费用医保基金不予支付。

  参保人员跨省就医出院结算前补办异地就医备案的，可在异地联网定点医疗机构办理医疗费用跨省直接结算。

  1.选择在全国联网定点医疗机构就医的，备案登记后即时刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策；参保人员未按规定办理异地就医备案登记的，在联网医疗机构就医，医保基金按平潭综合实验区规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，医保基金按平潭综合实验区规定支付标准的30%结算。参保人员在平潭综合实验区外非定点的医疗机构就医的，医疗费用不予报销。

  2.由于参保地和就医地的医保目录不同，不同结算方式，会造成医保待遇的差异，合乎条件的应及时医保结算。

  1.平潭综合实验区社会事业局平潭综合实验区财政金融局国家税务总局平潭综合实验区税务局关于做好2024年度城镇和乡村居民基本医疗保险基金征缴工作的通知 （岚社会医保〔2023〕24号）

  2.福建省医疗保障局 福建省财政厅 国家税务总局福建省税务局关于做好2023年城镇和乡村居民基本医疗保障工作的通知（闽医保〔2023〕78号）

  4.平潭综合实验区管委会办公室关于印发平潭综合实验区健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法的通知（岚综管办规〔2023〕7号）

  5.平潭综合实验区社会事业局 平潭综合实验区财政金融局 国家税务总局平潭综合实验区税务局关于做好2023年度城镇和乡村居民基本医疗保险基金征缴工作的通知（岚社会医保〔2022〕32号）

  每年9月至次年2月为城镇和乡村居民医保缴费期。参保对象在当年9月至12月办理参保或续保登记手续并一次性缴纳下一年度医疗保险费的，从缴费次年1月1日至12月31日享受城镇和乡村居民医保待遇；次年1月至2月缴费的，从缴费次日开始享受医保待遇。

  除一周岁以内的新生儿外，超出规定时间办理参保缴费的居民，允许参保缴费但设立60天的等待期（各类医疗救助对象除外），等待期后按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用医保基金不予支付。

  参保患者应在事故发生后向平潭综合实验区行政服务中心做申报备案，在平潭综合实验区医院就医的可直接到医保服务站受理。

  （1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。